Formulir Wawancara Pemnatau Kualitas Udara Dalam Ruangan Rumah

Formulir Wawancara Pemnatau Kualitas Udara Dalam Ruangan Rumah

I.     DATA UMUM

1.        Provinsi                                                           : Riau

2.        Kab/Kota                                                         : Pekanbaru

3.        Kec                                                                  : Tenayan Raya

4.        Puskesmas                                                       : Puskesmas Tenayan Raya

5.        Desa/Kel                                                          : Tangkerang selatan

RT                                                                   : 02

RW                                                                  : 02

6.        Dusun                                                              : Jl. Hidayah sari no. 20

7.        Lokasi pemukiman                                          : (industry/jalan raya)

8.        Nama KK                                                        : Intan Permata Sari

9.        Nama responden                                             : Intan Permata Sari

10.     Umur responden                                             : 23 tahun

11.     Hubungan KK dengan Responden                 : -

12.     Jenis kelamin responden                                 : Perempuan

13.     Status perkawinan responden                                     : Belum menikah

14.     Jumlah penghuni rumah                                  : 3 orang

15.     Pendidikan responden                                                : D3 Kebidanan

Tidak sekolah                                                 

Tamat SD                                                       

Tamat SLTP                                                   

Tamat SLTA                                                  

Tamat Perguruan Tinggi/Akademi     

16.     Lama tinggal di rumah                                    : 13 tahun

17.     Waktu observasi                                              : 13 januari 2014

18.     Nama petugas/kader                                       : Yusmalinar

II.  KRITERIA RESPONDEN

1.    Ibu rumah tangga/ anggota keluarga dewasa lainnya

2.    Rumah tangga yang memiliki anggota keluarga usia di bawah lima tahun

III.   DATA KHUSUS

No	PERTANYAAN	JAWABAN
18.	Jenis alat untuk memasak yang Saudara pakai: a.    Kompor gas                                       1. Ya        2. Tidak b.    Kompor minyak tanah (kerosin)       1. Ya        2. Tidak c.    Kompor listrik                                   1. Ya        2. Tidak d.   Tungku                                              1. Ya        2. Tidak e.    Pasangan bata                                    1. Ya        2. Tidak f.     Lain-lain sebutkan                             1. Ya        2. Tidak	A
19.	Jenis bahan bakar / sumber yang dipakai untuk memasak : a.     Listrik b.     LPG c.     Minyak tanah d.    Kayu bakar e.     Arang (kayu, batok kelapa, dll) f.      Sekam g.     Briket batubara (bila jawaban selain d dan e atau f atau g, maka lansung ke pertanyaan no : 21)	B
20.	Apakah kayu yang saudara gunakan sebagai bahan bakar mengeluarkan cairan kecoklatan ( yang menyebabkan mata perih dan berair) setelah di bakar? a.     Ya b.     Tidak	-
21.	Apakah saudara menggunaka lampu minyak sabagai penerang rumah? a.    Ya b.    Tidak	B
22.	Apakah di dapur saudara ada ventilasi/lubang angin? a.     Ya b.     Tidak	A
23.	Apakah semua jendela di buka pada pagi hari ? a.    Ya b.    Tidak	A
24.	Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah? a.    Ya b.    Tidak	B
25.	Apakah ada diantara tamu keluarga ini yang juga merokok sat bertamu? a.    Ya b.    Tidak	B
26.	Apakah di rumah saudara menggunakan obat nyamuk (bakar / semprot / elektonik)? a.    Ya b.    Tidak	A
27.	Berapa lama saudara memasak setiap hari?	2  jam
28.	Apakah pada saat memasak balita anda juga berada di dapur? a.    Ya b.    Tidak	B
	KONDISI KESEHATAN
29.	Apakah hari ini atau 2 minggu terakhir ini saudara atau anggota keluarga lainnya mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini ? (pilihan 26-  ias lebih dari satu ) 4 gejala ISPA a.    Pusing b.    Mual c.    Batuk d.   Sesak napas e.    Sakit tenggorokan f.     Mata perih dan berair g.    Pilek	G
30.	Berapa orang yang mengalami tanda-tanda di atas?	1  orang